АНКЕТА

ПАЦИЕНТА
Перед визитом
- Анкета пациента
- Заказать звонок

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Заполните онлайн-анкету и сэкономьте свое время на оформление
Договора оказания платных медицинских услуг
при посещении клиники

Вопросы – Ответы

Администратор клиники Александра Мезоль

Контактные данные

Аккаунты в социальных сетях

Паспортные данные

Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации

Информация о детях

Нет детей, проходящих лечение

Доверенное лицо для предоставления сведений

Нет доверенного лица Есть доверенное лицо

Даю свое согласие на обработку персональных данных