АНКЕТА

ПАЦИЕНТА

Перед визитом

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Заполните онлайн-анкету и сэкономьте свое время на оформление
Договора оказания платных медицинских услуг
при посещении клиники

Вопросы – Ответы

Администратор клиники Александра Мезоль

Контактные данные

Паспортные данные

Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации

Информация о детях

Нет детей, проходящих лечение

Доверенное лицо для предоставления сведений

Нет доверенного лица Есть доверенное лицо

Даю свое согласие на обработку персональных данных

X

8 (495) 656-53-65 м.Сокол 8 (495) 565-35-15 м.Маяковская ×

×